Общие сведения
Полиомиелит, или детский паралич, это заболевание вирусной природы. Хотя полиомиелит — преимущественно детская болезнь, заболевают им и взрослые, причем у них он протекает особенно тяжело. Вирус полиомиелита проникает в организм через рот и распространяется в горло и пищеварительную систему. Преодолев слизистую оболочку дыхательных путей или пищеварительного тракта, вирус попадает в головной и спинной мозг. Вирус полиомиелита может передаваться при непосредственном контакте с мочой, калом или зараженной слюной. Случаи заболевания полиомиелитом стали в настоящее время редкостью в результате вакцинации.
Научные исследования полиомиелита ведут начало с работ немецкого ортопеда Я. Гейне (1840), русского невропатолога А.Я. Кожевникова (1883) и шведского педиатра О. Медина (1890), показавших самостоятельность и заразность этого заболевания. В середине XX века рост заболеваемости полиомиелитом придал ему во многих странах Европы и Северной Америки характер национального бедствия. Введение в практику вакцин, предупреждающих полиомиелит, привело к быстрому снижению заболеваемости, а на многих территориях — к полной его ликвидации (например, в СССР с 1959). В разработке вакцин важную роль сыграли американские учёные Йонас Солк (запатентовал инъекционную вакцину в 1955 году [1]) и А. Сабин (именно его бесплатная вакцина для приёма внутрь в 1957 году прошла успешные испытания и была признана ВОЗ наиболее действенной и простой [1]) и советские М. П. Чумаков, А. А. Смородинцев и др.

Основные факты
Полиомиелит поражает, в основном, детей в возрасте до пяти лет.
В одном из 200 случаев инфицирования развивается необратимый паралич (обычно ног). Из таких парализованных 5%-10% умирают в результате иммобилизации дыхательных мышц.
Число случаев заболевания полиомиелитом с 1988 г. снизилось более чем на 99% с цифры, составлявшей, по оценкам, 350 000, до 1997 зарегистрированных случаев в 2006 г.
В 2008 г. лишь четыре страны в мире - Афганистан, Индия, Нигерия и Пакистан - остаются эндемичными по полиомиелиту, тогда как в 1988 г. число таких стран превышало 125.
В настоящее время в центре внимания инициативы по ликвидации полиомиелита являются районы с устойчивой передачей полиомиелита в северной Индии, северной Нигерии и на границе между Афганистаном и Пакистаном.
До тех пор, пока в мире не останется ни одного инфицированного ребенка, риску заражения полиомиелитом будут подвергаться дети во всех странах. За период 2003-2005 гг. 25 стран, ранее свободных от полиомиелита, были повторно инфицированы в результате завезенного вируса.
В большинстве стран благодаря глобальным усилиям укреплен потенциал для борьбы с другими инфекционными болезнями путем создания эффективных систем эпиднадзора и иммунизации. В результате активных научных исследований, проводимых в рамках усилий по ликвидации полиомиелита, расширены знания о полиовирусе.
Успех борьбы зависит от заполнения значительного пробела в финансировании - это необходимо для проведения последующих мероприятий глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита.
Этиология

Возбудитель (poliovirus hominis) относится к группе пикорнавирусов, к семейству энтеровирусов(кишечным вирусам), куда входят также Коксаки- и ЕСНО-вирусы и существует в виде 3 независимых типов (I, II и III). Наиболее часто встречается 1 тип. Размеры вируса — 8—12 нм, содержит РНК. Устойчив во внешней среде (в воде сохраняется до 100 сут, в испражнениях — до 6 мес), хорошо переносит замораживание, высушивание. Не разрушается пищеварительными соками и антибиотиками. Культивируется на клеточных культурах, обладает цитопатогенным действием. Погибает при кипячении, под воздействием ультрафиолетового облучения и дезинфицирующих средств.

Эпидемиология

Источник инфекции — человек (больной или переносящий заражение бессимптомно); возбудитель выделяется через рот (несколько суток), а затем с испражнениями (несколько недель, а иногда и месяцев). Заражение может произойти воздушно-капельным путём, но чаще — при попадании в рот активного вируса (через загрязнённые руки, пищу). Механическим переносчиком вируса могут быть мухи.

Заболеваемость полиомиелитом преобладает в летне-осенние месяцы. Чаще болеют дети от 6 месяцев до 5 лет. Большинство заболеваний связано с вирусом типа I.

Проникнув в организм, вирус размножается в лимфатическом глоточном кольце (миндалины), кишечнике, регионарных лимфатических узлах, проникает в кровь, а в некоторых случаях и в центральную нервную систему, вызывая её поражение (особенно двигательных клеток передних рогов спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов). В большинстве случаев полиомиелит протекает бессимптомно и инфекцию можно обнаружить лишь с помощью лабораторных исследований. В других случаях после инкубационного периода (3-35, чаще 9-11 сут) появляются признаки заболевания.

Патогенез

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки или кишечника. Во время инкубационного периода вирус размножается в лимфоидных образованиях глотки и кишечника, затем проникает в кровь и достигает нервных клеток. Наиболее выраженные морфологические изменения обнаруживаются в нервных клетках передних рогов спинного мозга. Нервные клетки подвергаются дистрофически-некротическим изменениям, распадаются и гибнут. С меньшим постоянством подобным же, но менее выраженным изменениям подвергаются клетки мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и еще в меньшей степени — клетки двигательных областей коры головного мозга и задних рогов спинного мозга. Часто отмечается гиперемия и клеточная инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Гибель 1/4—1/3 нервных клеток в утолщениях спинного мозга ведет к развитию пареза. Полные параличи возникают при гибели не менее 1/4 клеточного состава.

После окончания острых явлений погибшие клетки замещаются глиозной тканью с исходом в рубцевание. Размеры спинного мозга (особенно передних рогов) уменьшаются: при одностороннем поражении отмечается асимметрия. В мышцах, иннервация которых пострадала, развивается атрофия. Изменения внутренних органов незначительные — в первую неделю отмечается картина интерстициального миокардита. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий, типоспецифический иммунитет.

Формы полиомиелита

Различают непаралитический полиомиелит, к которому относят абортивную и менингеальную формы, и паралитический полиомиелит.

Абортивная форма протекает с общими неспецифическими симптомами (катаральные явления, желудочно-кишечные расстройства, общая слабость, повышение температуры тела и т. п.); эти случаи наиболее опасны в эпидемиологическом отношении.

Менингеальная форма проявляется в виде серозного менингита.

При наиболее частой из паралитических форм полиомиелита — спинальной — после общеинфекционных симптомов появляются параличи мышечных групп, иннервируемых двигательными клетками спинного мозга; на ногах чаще всего поражаются: четырёхглавая мышца, приводящие мышцы, сгибатели и разгибатели стопы; на руках: дельтовидная, трёхглавая и супинаторы предплечья. Особенно опасен паралич грудобрюшной преграды, приводящий к тяжёлому нарушению дыхания.

Бульбарная форма обусловлена поражением различных отделов продолговатого мозга, а понтинная — поражением ядра лицевого нерва.

При непаралитических формах заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением, при паралитических формах в некоторых случаях функции пораженных мышц восстанавливаются не полностью, дефект сохраняется длительно, иногда пожизненно. Наиболее тяжёлые случаи, особенно с поражением дыхательных центров продолговатого мозга, могут привести к смертельному исходу. Диагноз полиомиелит ставят на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Симптомы и течение.
Инкубационный период продолжается в среднем 5-12 дней (возможны колебания от 2 до 35 дней). Различают непаралитическую и паралитическую формы полиомиелита.

Непаралитическая форма протекает чаще в виде так называемой "малой болезни" (абортивная или висцеральная форма), которая проявляется кратковременной лихорадкой, катаральными (кашель, насморк, боли в горле) и диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, жидкий стул). Все клинические проявления исчезают обычно в течение нескольких дней. Другим вариантом непаралитической формы является легко протекающий серозный менингит.

В развитии паралитического полиомиелита выделяют 4 стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и стадию остаточных явлений. Заболевание начинается остро со значительным повышением температуры тела. В течение первых 3 дней отмечается головная боль, недомогание, насморк, фарингит, возможны желудочно-кишечные расстройства (рвота, жидкий стул или запор). Затем после 2-4 дней апирексии появляется вторичная лихорадочная волна с резким ухудшением общего состояния. У некоторых больных период апирексии может отсутствовать. Температура тела повышается до 39-40°С, усиливается головная боль, появляются боли в спине и конечностях, выраженная гиперестезия, спутанность сознания и менингеальные явления. В ликворе - от 10 до 200 лимфоцитов в 1 мкл. Могут наблюдаться снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов, судорожные вздрагивания, подергивание отдельных мышц, тремор конечностей, болезненность при натяжении периферических нервов, вегетативные расстройства (гипергидроз, красные пятна на коже, "гусиная кожа" и другие явления). Препаралитическая стадия длится 3-5 дней
Появление параличей обычно производит впечатление внезапности, у большинства больных они развиваются в течение нескольких часов. Параличи вялые (периферические) с понижением тонуса мышц, ограничением или отсутствием активных движений, с частичной или полной реакцией перерождения и отсутствием сухожильных рефлексов. Поражаются главным образом мышцы конечностей, особенно проксимальных отделов. Чаще поражаются ноги. Иногда наступает паралич мышц туловища и шеи. С развитием параличей возникают спонтанные боли в мышцах: могут быть тазовые расстройства. Нарушений чувствительности не наблюдается. В паралитической стадии клеточно-белковая диссоциация в ликворе сменяется на белково-клеточную.

В зависимости от преимущественной локализации поражений нервной системы паралитический полиомиелит делят на несколько форм:
спинальную (вялые параличи конечностей, туловища, шеи, диафрагмы);
бульбарную (нарушение глотания, речи, дыхания, сердечной деятельности);
понтинную (поражение ядра лицевого нерва с парезами мимической мускулатуры);
энцефалитическую (общемозговые явления и очаговое поражение головного мозга);
смешанную (множественные очаги поражения).

Наиболее тяжелыми поражениями являются паралич дыхательных мышц и диафрагмы, повреждение продолговатого мозга, которые приводят к тяжелым расстройствам дыхания и кровообращения. Чаще больные погибают от нарушения дыхания. У оставшихся в живых паралитическая стадия продолжается от нескольких дней до 1-2 нед.

Восстановление функций парализованных мышц идет вначале быстрыми темпами, а затем замедляется. Восстановительный период может продолжаться от нескольких месяцев до 1-3 лет. Стадия остаточных явлений (резидуальная)характеризуется стойкими вялыми параличами, атрофией мышц, контрактурами и деформациями конечностей и туловища.

Лечение

Постельный режим, обезболивающие и успокаивающие средства, тепловые процедуры. Больные подлежат обязательной госпитализации. При паралитических формах, когда развитие параличей закончено (4-6 недель заболевания), проводят комплексное восстановительное (лекарственное, физиотерапевтическое и ортопедическое) лечение, в дальнейшем — периодическое санаторно-курортное лечение. При нарушениях дыхания — лечебные меры, направленные на его восстановление, включая методы реанимации. В очаге заболевания проводится дезинфекция.

Профилактика

Основной метод профилактики — иммунизация живой вакциной. Вакцинируют детей, начиная с 2-месячного возраста, несколько раз по определённой схеме, с интервалами в 1 месяц и более. Вакцину дают через рот, в виде капель или конфет, либо вводят внутримышечно.

Добавлено (18.12.2009, 14:41)
---------------------------------------------
Вакцина полиомиелитная пероральная 1, 2, 3 типов

Живая вакцина против полиомиелита

Производитель: Россия

Состав: Трехвалентный препарат содержит: ослабленные вирусы полиомиелита, тип 1 - не менее 1 тыс; тип 2 - не менее 100 тыс; тип 3 - не менее 300 тыс. Монопрепараты содержат на менее 10^7 инфекционных единиц в 1 мл.

Противопоказания:
острые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой или системными расстройствами;
иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования;
неврологические расстройства, сопровождавшие предыдущую вакцинацию полимиелитной вакциной.

Побочные реакции:
Чрезвычайно редко могут наблюдаться аллергические осложнения в виде сыпи или отека Квинке.
Крайнюю редкость представляют вакцино-ассоциированные заболевания как у привитых, так и у лиц, котактных с привитыми, которые наблюдаются не чаще, чем 1-3 случая на 3 млн. привитых.

Тетракок 05

Вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита

Aventis Pasteur, Франция

Состав:
Очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МЕ
Очищенный столбнячный анатоксин - 60 МЕ
Bordetella pertussis - минимум 4 МЕ
Инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита, вызываемого вирусом 1-го, 2-го и 3-го типов - по 1-й вакцинной дозе

Противопоказания:
Прогрессирующая энцефалопатия, сопровождающаяся судорогами или без таковых.
Выраженная реакция на предыдущее введение вакцины, содержащей коклюшный компонент:
Повышение температуры тела до 40°С и выше, синдром длительного плача, судороги, шок (в случае возникновения в течение 48 часов после введения препарата).

Побочные реакции:
Возможны эритема и/или появление уплотнения в месте инъекции.
Повышение температуры тела (до 38°С– 39°С).
Как правило, побочные реакции протекают легко и являются преходящими, особенно, если превентивно назначаются салицилаты, барбитураты или антигистаминные препараты.
В очень редких случаях коклюшный компонент может вызвать неврологические реакции (судороги, энцефалит, энцефалопатия). Вместе с тем, эти поствакцинальные осложнения наблюдаются в 100-1000 раз реже, чем осложнения в результате заболевания коклюшем.

Имовакс полио

Инактивированная вакцина против полиомиелита

Aventis Pasteur, Франция

Состав: инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита, вызываемого вирусом 1-го, 2-го и 3-го типов - по 1-й вакцинной дозе

Противопоказания:
острые инфекционные заболевания
подтвержденные аллергические реакции на стрептомицин

Побочные реакции:
Местные реакции: незначительная эритема в месте инъекции
Общие реакции: редко - повышение туры тела

Полио Сэбин Веро

Живая вакцина против полиомиелита

Aventis Pasteur, Франция

Состав: живой вирус полиомиелита 1-го, 2-го и 3-го типов - 1 доза

Противопоказания:

врожденный или приобретенный иммунодефицит

Побочные реакции:
Крайне редко - аллергические реакции
Возможно развитие вакцинассоциированного заболевания у привитых или контактировавших с ними лиц с частотой 1 на 3 000 000 привитых

Добавлено (18.12.2009, 14:42)
---------------------------------------------
Россия сертифицирована ВОЗ, как свободная от полиомиелита страна. Значит ли это, что теперь прививки против полиомиелита можно не делать?
Во-первых, полиомиелит еще не ликвидирован в глобальном масштабе и инфекция может попасть на свободную от нее территорию из другой страны. Во-вторых, в России продолжает применяться живая вакцина ОПВ, которая приводит к распространению в окружающей среде хоть и вакцинных, но все же полиовирусов, которые при совпадении ряда обстоятельств могут вызвать заболевание. Другими словами, прививки нужно делать хотя бы из соображений самообороны.

Какие противопоказания у вакцины ОПВ?
Наличие иммунодефицита любого генеза (включая лечение иммунодепрессантами) непосредственно у прививаемого или кого-либо в его окружении. Носительство ВИЧ у прививаемого или кого-либо в его окружении. Не рекомендуется также использовать ОПВ у детей, в окружении которых есть беременные. В инструкции к ОПВ также содержится противопоказание "неврологическая реакция на предыдущую вакцинацию".

Что такое ОПВ и ИПВ?
ОПВ - это живая вакцина против полиомиелита, которая дается через рот (перорально), в виде капель. ИПВ - это инактивированная (убитая) вакцина против полиомиелита, которая вводится как обычная прививка, с помощью укола. В России доступна одна, отечественная ОПВ и одна ИПВ - это французская вакцина Имовакс Полио, которая также входит в состав вакцины Тетракок, представляющей собой комбинацию АКДС и ИПВ.

Можно ли переходить с прививок вакциной ОПВ на ИПВ?
Все вакцины против полиомиелита взаимозаменяемы, поскольку содержат одинаковый набор типов вируса полиомиелита. Можно в любой момент переходить с одной вакцины на другую. Вместе с тем, надо учесть, что схемы их применения несколько разнятся. Если для ИПВ полный курс составляет 4 прививки, то для ОПВ это уже 5 прививок до достижения возраста 2 лет (в соответствие с требованием ВОЗ). Если используется смешанная схема, когда попеременно или одновременно используются оба типа вакцин (2ИПВ+2ОПВ), то общее количество прививок должно составить не менее 4.

Какая вакцина эффективнее- ИПВ или ОПВ?
Инактивированная. Применение ИПВ обеспечивает точность дозировки - ребенок не может ее выплюнуть или отрыгнуть (ОПВ горькая на вкус), доза не снижается при кишечных расстройствах. Как показывают исследования, даже после полного курса прививок ОПВ не у всех детей формируется достаточный иммунитет - эффективность этой вакцины по отношению к отдельным типам вирусов может составлять 50%. В то же время ИПВ формирует иммунитет более, чем у 90% привитых, ко всем типам полиовирусов.

Считается, что ОПВ более эффективно формирует иммунитет в кишечнике, так ли это?
Действительно, считается. В то же время, за рубежом были проведены исследования, когда через некоторое время после полного курса прививок разными типами вацин в качестве имитации инфекции повторно вводили живую вакцину, после чего оценивали частоту выделения вируса в кале. В результате получилось, что вирус с одинаковой частотой (около 15%) беспрепятственно проходил через кишечник детей, независимо от того, какой вакциной они изначально были привиты.
С другой стороны, наличие "кишечного иммунитета" в то время, когда Россия уже сертифицирована ВОЗ, как свободная от полиомиелита страна (что подразумевает отсутствие циркуляции "дикого" вируса полиомиелита в окружающей среде), не имеет столь большой практической ценности.

Какая вакцина безопаснее - ИПВ или ОПВ?
Безусловно, ИПВ более безопасна. Как любая живая вакцина, исключительно редко, но ОПВ может приводить к возникновению инфекции, от которой защищает - вплоть до паралитической формы (т.н. вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит, ВАПП). ИПВ такой риск исключает полностью, поскольку она не содержит живых вирусов.

Почему ОПВ может вызывать вакцино-ассоциированного полиомиелит?
При введении ОПВ, вакцинный вирус "оживает" и начинает размножаться в кишечнике до тех пор, пока организм не обезвредит его, выработав иммунитет. При этом размножении могут иметь место мутации, когда ослабленный вакцинный вирус вновь может стать опасным. У детей с нарушениями в иммунной системе эти вирусы могут "пробить брешь" в защите и достигнуть нервной системы, вызвав паралич.
Вместе с тем, следует признать, что риск этого крайне невелик. Во-первых, настоящие иммунодефициты встречаются у очень малой части детей (0,05%). Во-вторых, вероятность мутаций вирусов из ОПВ тоже невелика. В-третьих, полиовирусы размножаются только в организме не имеющего иммунитета человека, однако здесь надо учесть, что охват прививками против полиомиелита в России превышает 90%. И, наконец, паралитическая форма развивается лишь в 5% случаев даже при инфицировании настоящим вирусом (причем бОльшая часть заболевших выздоравливает без последствий). Все это и минимизирует риск ВАПП до 1 случая на примерно 1 млн. сделанных прививок.

Правда ли, что осложнения на ОПВ могут возникнуть даже у тех детей, которые не прививались этой вакциной?
К сожалению, это так. Вирусы из организма привитого выделяются во внешнюю среду и инфицируют окружающих. Собственно, вакцина и была разработана в том числе и с расчетом на такой эффект косвенной коллективной иммунизации и ревакцинации. Однако таким образом вирус-мутант может попасть и в организм того, кому вакцинация ОПВ противопоказана, т.е. детям с иммунодефицитами, либо тех, кто еще не привит или привит не полностью (той же ОПВ). И тогда возможно развитие ВАПП по механизмам, описанным выше.

Как проявляется ВАПП?
Обычно это осложнение проявляется повышением температуры тела 5-10 день после прививки, затем появлением (примерно на 20 день) сначала повышенного тонуса мышц, затем их ослабления вплоть до паралича. Стойкие параличи развиваются лишь у части заболевших. Кстати, схожими симптомами могут проявляться и некоторые заболевания нервной системы неинфекционной природы (синдром Гийена-Барре и др.).

Насколько велик риск ВАПП?
ВАПП встречается у впервые прививаемых, т.е. не имеющих иммунитета, либо по контакту, у полностью или частично непривитых (с помощью ОПВ) детей из окружения привитого. Это осложнение встречается с частотой в среднем 1 на 1 млн. сделанных прививок. С учетом того, что в России ежегодно делается около 8 млн. прививок ОПВ, количество случаев ВАПП не должно превышать десяти, что и подтверждается цифрами официальной статистики.

Как избежать риска ВАПП?
Для этого следует хотя бы первые две прививки против полиомиелита сделать с помощью ИПВ (2ИПВ+2ОПВ). Тогда на момент вакцинации ОПВ у ребенка уже будет достаточный иммунитет для того, чтобы осложнение не развилось. Такая схема вакцинации называется смешанной (или последовательной), и она рекомендована как более экономичная альтернатива схеме "только ИПВ". Хотя, конечно, при наличии возможности в идеале лучше всего использовать ИПВ для всего курса прививок.
В ряде стран, где имеется риск заноса "дикого" вируса, существует и комбинированная схема, при которой одновременно используются и ИПВ, и ОПВ. В частности такая схема практикуется в Израиле и ряде других стран.

Требуется ли делать 5-ю прививку ОПВ в 20 мес., если перед этим были сделаны 4 прививки ИПВ?
Полный курс вакцинации с помощью ИПВ состоит из 4 прививок, а ОПВ из 5. Российский календарь прививок ориентирован на применение ОПВ, поэтому согласно ему до 2-летнего возраста должны быть сделаны 5 прививок. По причине того, что при поступлении ребенка в садик или школу количество прививок будет оцениваться по официальному календарю, у привитых ИПВ могут возникнуть затруднения. Во избежание этих проблем мы рекомендуем все же сделать 5-ю прививку с помощью вакцины ОПВ.
Введение этой дополнительной дозы совершенно безопасно и, кроме того, в теории позволит дополнить общий иммунитет, сформированный ИПВ, усилением защиты со стороны кишечника.

Нужны ли взрослым прививки против полиомиелита?
Официальных рекомендаций на этот счет нет, как нет и оснований для плановой вакцинации взрослых. Чисто логически, инфицирование вакцинным вирусом (и его вариантами) может быть опасным для беременных женщин. Ввиду этого, можно рекомендовать введение одной ревакцинирующей дозы ИПВ женщинам при подготовке к беременности.