Любая желтуха бывает следствием повышения уровня билирубина (желчного пигмента) в крови, появлении этого пигмента в тканях. Билирубин в организме — нормальный продукт обмена гемоглобина, который является частью эритроцитов и переносит кислород из легких в органы и ткани. Эритроциты, красные кровяные тельца, в которых и содержится гемоглобин, «отжив свой срок», разрушаются в селезенке, и их гемоглобин превращается в билирубин, называемый непрямым, или свободным. Это билирубин «в чистом виде». Он нерастворим в воде и в кровяном русле переносится белком плазмы крови. Непрямой билирубин представляет собой тканевой яд и, в силу нерастворимости в воде, не может выводиться почками. Попадая в печень, он подвергается процессу биохимической трансформации, а именно связыванию с глюкуроновой кислотой, с образованием прямого, или связанного, билирубина. Этот билирубин нетоксичен, растворим в воде, выделяется через кишечник с желчью и через почки с мочой. Если скорость разрушения эритроцитов превышает «связывающие» способности печени, то непрямой билирубин накапливается в кровяном русле и проникает в ткани. При уровне непрямого билирубина в крови выше 35 мкмоль/л развивается желтуха. На интенсивность желтухи влияет не только концентрация билирубина, но и особенности кожи, поэтому степень желтого окрашивания сама по себе не является диагностическим признаком. Легче всего прокрашиваются глазные склеры, нижняя поверхность языка, нёбо, кожа лица.

В зависимости от причин возникновения, у новорожденных могут наблюдаться различные виды желтухи.
Транзиторная (временная) желтуха новорожденных

Такую желтуху часто называют физиологической, т.е. нормальной. По характеру она является конъюгационной (т.е. связана с нарушением конъюгации — связывания непрямого билирубина в печени). Связывание непрямого билирубина снижено из-за возрастной незрелости работы печени у новорожденных.

Гемоглобин плода отличается от такового у взрослых. Мы, взрослые, живем с гемоглобином А, в то время как у малыша в утробе основной формой гемоглобина является гемоглобин F(от латинского слова fetus— «плод»). Этот вид гемоглобина нужен малютке потому, что обладает большей способностью присоединять кислород, чем «взрослый» гемоглобин. За счет этого кислород из материнской крови, присоединенный к гемоглобину А, переходит к плоду и связывается с его гемоглобином F, т.е. малыш как бы отбирает кислороду мамы. Гемоглобин А начинает вырабатываться кроветворной системой малыша начиная с третьей недели беременности, и этот синтез набирает скорость по мере приближения к родам. Однако к моменту рождения фетальный гемоглобин Fвсе еще составляет около 60% всего гемоглобина. После рождения в организме крохи начинается процесс перестройки гемоглобина: гемоглобин Fподвергается распаду, а железо из него идет на построение нового гемоглобина А. Возрастная незрелость ферментных систем печени приводит к замедленному превращению непрямого билирубина.

Транзиторная желтуха развивается у 50— 70% новорожденных, в то время как повышение уровня непрямого билирубина обнаруживается у всех. Желтое окрашивание кожи развивается не ранее конца 2-х суток, чаще всего на 3—4-е сутки жизни малыша, может нарастать до 5 —6 -го дня и затем уменьшается .Развитие желтухи не сопровождается ухудшением состояния крохи. В течение 2 недель у доношенных детишек и 4 недель у недоношенных физиологическая желтуха исчезает.

При повышении уровня билирубина в крови выше безопасной концентрации (200 мкмоль/л) или затягивании желтухи состояние выходит за рамки физиологического и требует проведения некоторых лечебных мер. К ним относятся: внутривенное вливание растворов глюкозы, аскорбиновой кислоты, фенобарбитала. Применение всех этих препаратов так или иначе направлено на усиление превращения свободного билирубина в связанный: глюкоза является исходным материалом для образования глюкуроновой кислоты, которая потом присоединяется к непрямому билирубину, аскорбировая кислота и фенобарбитал повышают активность ферментов печени, «производящих» это присоединение. Кроме того, назначают желчегонные препараты, облегчающие выведение билирубина с желчью, и абсорбенты внутрь (растворы глюкозы и альбумина, активированный уголь), связывающие билирубин в полости кишечника. Как вспомогательный метод используется так называемое выпаивание, когда малышу дают дополнительное количество жидкости. Выпаивание возможно не только при превышении концентрации билирубина выше 200 мкмоль/л, но и когда имеется тенденция к повышению количества билирубина в физиологических рамках. Наряду с медикаментозными методами широко применяется фото светотерапия. Используются лампы дневного, белого и синего света. Под действием излучения происходит распад билирубина, находящегося в коже. Образовавшиеся производные билирубина хорошо растворимы в воде и без предварительного превращения в печени легко выводятся с желчью и мочой. Фототерапия назначается при уровне билирубина выше 220 мкмоль/л у доношенных и 85 мкмоль/л у недоношенных детей на 1—2 дня. После фототерапии в крови может ненадолго повышаться уровень непрямого билирубина за счет нетоксичных форм билирубина.

Еще один вид желтухи новорожденных, весьма схожий по механизму происхождения с физиологической, развивается в тех случаях, когда в организме малыша появляются вещества, которые более «охотно» связывают­ся с глюкуроновой кислотой в печени, занимая «вакантное место», которое предназначалось для билирубина. Это происходит при избытке женских половых гормонов — эстрогенов в молоке матери в первые дни после родов, при введении младенцу витамина К, левомицетина и некоторых других веществ,конкурирующих с билирубином за процесс конъюгации. Как правило, подобный вид желтухи не бывает длительным и не сопровождается угрожающими проявлениями.
Гемолитическая болезнь новорожденных

Одним из довольно частых и грозных состояний, приводящих к развитию желтухи, является гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). По статистике, она встречается у 0,3—0,7% новорожденных, занимая 4—5-е место в структуре заболеваемости детей первой недели жизни. «На совести» этого заболевания 3—7% перинатальной смертности.

Суть этого состояния сводится к повышенному гемолизу (разрушению) эритроцитов плода и новорожденного из-за несовместимости его крови с материнской. У всех людей на внешней оболочке эритроцитов находятся белки, которые могут выступать в роли антигенов при встрече с чужой иммунной системой, т.е. стимулировать выработку иммунного ответа против данных антигенов с разрушением их носителей. К таким антигенам относят­ся, в частности, белки, определяющие группу крови (А и В) и резус-фактор (Rh). В тех случаях, когда материнский организм встречается с антигенами плода, которых не имеет сам, в нем начинается выработка антител — белков, нейтрализующих, разрушающих антигены. Они могут проникать через плаценту и вызывать гибель эритроцитов плода.

Плацента в норме выполняет роль барьера при переходе эритроцитов малыша в материнский кровоток и антител матери назад к плоду. Поэтому если эритроциты плода и обнаруживаются в крови матери, то в ничтожном количестве, недостаточном для иммунизации — образования антител в материнском организме. Инфекционные и некоторые неинфекционные заболевания женщины, вредные воздействия, связанные с профессией, вредные привычки, патологическое течение беременности, некоторые лекарственные препараты, предшествующие аборты снижают барьерную роль плаценты, что создает условия для развития иммунологического конфликта, если имеется несовместимость крови матери и ребенка по групповому или резус-фактору.

ГБН вызывается преимущественно несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору (в 92% случаев), значительно реже (в 7%) — по группе и в 1 % случаев — по другим антигенам.

Резус-конфликт возникает,если у резус-отрицательной (т. е. ««незнакомой» с белком резус-фактором) матери плод имеет резус-положительную кровь. АВО-иммуноконфликт обычно развивается, если у матери кровь I(0) группы (т.е. ее иммунная система не знакома ни с А-, ни с В-эритроцитарными антигенами), а малыш имеет II(А) или ill(В) группу. Существует мнение, что конфликт по групповым (АВО) антигенам развивается даже чаще,чем резус-конфликт, однако протекает он значительно легче и поэтому в большинстве случаев не диагностируется.

Для рождения больного ребенка необходимо либо патологическое течение беременности или наличие других причин для массивного проникновения фетальных эритроцитов в материнский кровоток с ранних сроков беремен­ности, либо предшествующая сенсибилизация1 женщины. Женщина с резус-отрицательной кровью может быть сенсибилизирована переливаниями крови даже в раннем детстве. Также имеет значение сенсибилизация предшествующими плодами, в том числе и при прерывании беременности, так как резус-фактор начинает формироваться у малыша с 5—6-й недели беременности. Что касается развития ГБН по групповым антигенам, то в повседневной жизни сенсибилизация фактором А может произойти, например, при вакцинации, так как не­которые вакцины могут содержать фактор А. ГБН у плода с I(А) группой крови развивается примерно вдвое чаще, чем со II(В).

Происходящее при ГБН разрушение эритроцитов плода приводит к повышению уровня билирубина в крови и анемии. Болезнь проявляется в трех формах.

Анемическая форма. Наиболее доброкачественный вариант течения ГБН. Проявляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни. На первое место в клинической картине выходит анемия, проявляющаяся бледностью кожных покровов. Уровень билирубина может быть слегка повышен, увеличиваются размеры печени и селезенки. Общее состояние малютки нарушается мало, исход подобного течения ГБН благоприятный.

Желтушная форма. Это наиболее частая среднетяжелая форма ГБН. Основными ее проявлениями являются ранняя желтуха, анемия и увеличение размеров печени и селезенки. По мере нарастания билирубиновой инток­сикации состояние крохи ухудшается: он становится вялым, сонливым, у него угнетаются физиологические рефлексы, снижается мышечный тонус. На 3—4-е сутки без лечения уровень билирубина может достигнуть крити­ческих цифр, и тогда возможно появление симптомов ядерной желтухи: ригидность затылочных мышц, когда малыш не может наклонить голову вперед (попытки привести подбородок к груди безуспешны, они сопровождают­ся плачем), судороги, широко открытые глаза, пронзительный крик. К концу 1 -й недели может развиться синдром застоя желчи: кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание связанного билирубина. Желтушная форма ГБН сопровождается анемией.

Отечная форма — самый тяжелый вариант течения заболевания. При раннем развитии иммунологического конфликта может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз — распад эритроцитов — приводит к тяжелой анемии, гипоксии (дефициту кислорода), нарушениям обмена веществ, снижению уровня белков в кровяном русле и отеку тканей. Образующийся в этом случае непрямой билирубин поступает в кровоток матери и обезвреживается ее печенью (в связи с чем в крови беременной обнаруживается повышение уровня билирубина). Плод может погибнуть до рождения или рождается в крайне тяжелом состоянии. Ткани отечны, в полостях тела (грудной, брюшной) скапливается жидкость. Кожа резко бледная, лоснящаяся, жел­туха выражена слабо. Такие новорожденные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены. Печень и селезенка значительно увеличены, живот большой. Выражена сердечно-легочная недостаточность.

Лечение ГБН направлено в первую очередь на борьбу с высоким уровнем билирубина, выведение материнских антител и ликвидацию анемии. Среднетяжелые и тяжелые случаи подлежат оперативному лечению. К оперативным методам относятся заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция.

ЗПК до сих пор остается незаменимым вмешательством при наиболее тяжелых формах ГБН, ибо предупреждает развитие ядерной желтухи, при которой билирубином повреждаются ядра головного мозга плода, и восстанавливает количество форменных элементов крови. Операция ЗПК состоит в заборе крови новорожденного и переливании ему донорской крови. За одну операцию может заменяться до 70% крови малыша. Обычно переливают кровь в количестве 150 мл/кг массы тела ребенка. При выраженной анемии переливают препарат крови — эритроцитную массу. Операция ЗПК нередко проводится повторно, до 4—6 раз, если уровень билирубина вновь начинает достигать критических цифр.

Гемосорбция представляет собой метод извлечения из крови антител, билирубина и некоторых других токсических веществ. При этом кровь младенца забирают и пропускают через специальный аппарат, в котором кровь проходит через специальные фильтры. «Очищенная» кровь вливается малышу снова. Преимущества метода следующие: исключается риск передачи инфекций с донорской кровью, малышу не вводится чужеродный белок.

После оперативного лечения или в случае более легкого течения ГБН проводятся переливания растворов альбумина, глюкозы, ге-модеза. При тяжелых формах болезни хороший эффект дает внутривенное введение ПРЕДНИЗОЛОНА в течение 4—7 дней. Кроме того, применяются те же методы, что и при транзиторной конъюгационной желтухе.

Весьма широкое применение нашел метод ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ (ГБО). В барокамеру, куда помещают младенца, подается чистый увлажненный кислород. Этот метод позволяет заметно снижать уровень билирубина в крови, после него улучшается общее состояние, уменьшается воздействие билирубиновой интоксикации на мозг. Обычно проводится 2— 6 сеансов, а в некоторых тяжелых случаях требуется проведение 11 —12 процедур.

И в настоящее время нельзя считать до конца решенным вопрос о возможности и целесообразности грудного вскармливания малышей при развитии ГБН. Одни специалисты считают его вполне безопасным, другие скло­няются в пользу отмены грудного вскармливания в первую неделю жизни малютки, когда его желудочно-кишечный тракт наиболее проницаем для иммуноглобулинов и есть опасность дополнительного попадания мате­ринских антител в кровяное русло младенца.

Мерами профилактики ГБН являются: предупреждение абортов, комплекс мер, направленных на охрану здоровья женщины; обязательное введение антирезусного иммуноглобулина в первые 48 часов после рождения здорового резус-положительного ребенка резус-отрицательной матерью, а также после абортов у таких женщин.